[摘要]目的采用定量CT(QCT腹部脂肪检测)对妇科恶性肿瘤患者和良性病变患者的腹盆部脂肪组织含量及分布特征进行前瞻性研 究。方法对80例妇科恶性肿瘤患者和80例妇科良性病变患者采用64排螺旋CT及QCT体模进行腹盆部CT扫描，用QCT 分析软件测量并计算脂肪组织（丁八丁）、内脏脂肪组织（VAT)、皮下脂肪组织（SAT)的面积和体积（TFV、VFV、SFV)及VFV/ SFVCV/S)值，分别比较恶性肿瘤和良性病变间、恶性肿瘤不同临床分期间、不同肿瘤类别间各项体积的差异，以及不同部位脂肪 组织（AT)体积与AT体积的相关性。结果（1)恶性肿瘤组腹部和（或）盆部的TFV、VFV、SFV均高于良性病变组，除腹盆部 VFV外，两组间八丁体积比较，差异均有统计学意义（_P<0. 05)(2)恶性肿瘤早期组的腹盆部各项八丁体积与中晚期组或良性病 变组比较，差异均有统计学意义（P<0. 05)，早期组较高，后两组间比较，差异无统计学意义（_P>0. 05)两恶性肿瘤组的V/S值 与良性病变组比较，差异均有统计学意义（P<0. 05)，良性病变组较高，早期组与中晚期组间差异无统计学意义（_P>0. 05) (3)内 膜癌组与宫颈癌组的腹盆部各项AT体积间差异无统计学意义（_P>0. 05)，内膜癌组略高；（4)所有病例的腹部或盆部的VFV、 SFV与腹盆部TFV均呈正相关，以腹部SFV相关性*。结论妇科恶性肿瘤患者比良性病变患者更肥胖，尤其早期恶性肿瘤 患者，其SAT的增多较VAT更明显，且与TAT相关性更高，是肥胖的主要组成部分。
肥胖和重人数持续增加是重大公共卫生问题，与糖尿 病、心脑血管病、睡眠呼吸紊乱和某些肿瘤相关[]。近年对脂 肪组织（adipose tissue，AT)含量及分布与肥胖并发症相关性 的研究多集中在代谢性疾病方面，而在妇科肿瘤（gynecologic tumor)方面研究极少[2-3]。女性随年龄增长较男性更易出现肥
胖，且在不同年龄段好发不同类型肿瘤，激素调节在其中发挥 着重大作用。腹部AT量和分布可能在肥胖程度不同的人 之间存在差异，即使AT量相同，分布也可能不同，并与一些 疾病相关，如内脏型肥胖比均
准[6—7]。近年出现的定量 CT (quantitative computed tomography ， QCT腹部脂肪检测) 不仅广泛用于测量骨密度， 还能便捷准确地对体 质成分如AT直接测量。本研究采用QCT测量腹盆部AT体 积，探索脂肪含量和分布特点与妇科恶性肿瘤的关系。
1资料与方法
[4] —般资料 2015年11月至2016年2月招募在北京妇产 医院就诊、临床怀疑腹盆部病变需行CT检查的女性患者。设 立恶性肿瘤组和良性病变组。恶性肿瘤组入组标准：近期发现 妇科恶性肿瘤且未经治疗；良性病变组入组标准：各种妇科良 性肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、生殖系统畸形等，无患有妇科 恶性肿瘤的病史、影像、实验室和病理检查证据。根据临床分 期，在恶性肿瘤组内设立早期组和中晚期组。宫颈癌早期包括 I期和n a期，中晚期包括n b期、in期和w期；内膜癌、卵巢 癌、外阴癌和肉瘤的早期包括I期和n期，中晚期包括ffl期和 w期；内膜非典型增生或宫颈上皮内瘤变伴浸润癌归为早期。 排除标准：有恶性肿瘤病史并经治疗者，随访到研究结束仍未 取得病理结果者，患脂肪萎缩症、长期服用激素类或降脂类药 物者，患甲状腺功能亢进或减退等代谢性疾病者，扫描野未包 全腹部者，妊娠或短期计划怀孕者。所有患者在检查前均被告 知其腹盆部CT检查的平扫数据将被用于腹盆部脂肪含量及 分布的测定分析，对扫描剂量、图像质量及诊断结果不会产生 影响，*终出具一份常规CT报告及一份定量CT体脂分析报 告，并签署知情同意书。本研究获得北京妇产医院伦理委员会 的批准。
共招募194例患者，按入组及排除标准*终纳入160例， 其中，恶性肿瘤组80例（早期组44例，中晚期组36例），包括 子宫内膜癌24例、宫颈癌32例、卵巢癌6例、外阴癌6例、内 膜癌肉瘤1例、子宫内膜非典型增生伴浸润癌3例、宫颈上皮 内瘤变伴浸润癌8例；良性病变组80例，包括附件囊肿18例、 卵巢囊腺瘤11例、子宫腺肌症23例、各种良性病变合并子宫 肌瘤38例、滋养细胞疾病6例、盆腔附件炎症并输卵管积水4 例、生殖系统畸形2例。记录患者直立体位时的身高（cm,测 量误差小于或等于0.1cm)检查前体质量（kg,测量误差小于 或等于0. 1kg)，并计算体质指数（BMI)=体质量/身高2。
[5] 方法
1. 2. 1 CT扫描技术所有病例均采用GE Medical Systems OptimaCT660 扫描仪（GE，Milwaukee, WI, USA)和 Mind- waysCT 校准体模型号 3 (成都华西华科研究所 Softwarelns，Austin， TX，USA)进行腹盆部CT平扫和（或）增强扫描。平扫前将体 模纵向放置于检查床上，凹面朝上，检查前常规校准。检查时 辅助使用泡沬垫和充胶袋以增加患者舒适度，并消除患者与体 模间的空气间隙。然后受检者仰卧于检查床，头部与体模标注 “Head”端相一致，身体制动，双手举过头顶，体模覆盖臀部、腰 部和下背部，其下缘与臀部下缘平齐。一次屏气完成腹盆部扫 描，扫描范围自横膈顶至会阴区下缘，扫描时间平均5. 0 s。扫 描参数：床高167. 5〇^120&¥9、200出八3、扫描角0.0、扫描 视野（SFOV)500 mm、层厚 1. 250 mm、层间隔 1. 250 mm、像素 大小0. 781mm2、准直器小于20、螺距0. 8、矩阵512X512。
2. QCT测量腹部脂肪将平扫序列的全部容积数据传 至装有骨密度分析系统QCT PRO软件的QCT自带工作站进 行后处理。应用软件的SlicePick功能，在侧位定位像上用单 线模式从膈顶至盆底范围依次选择13个待测层面（包括膈下 1个层面、T10〜L5椎体下缘水平层面、骶1至耻骨联合上缘 间等距离的4个层面）同时使用双线模式和测距工具测量相 邻层面之间的垂直距离作为层间距（c m)。选定待测层面后进
入TissueComposition功能，通过一系列功能模块去除体外影 像、优化组织分割阈值，激活闭合曲线自动勾勒腹壁肌肉外缘 并手动调节，*终得到的测量结果包括本层的脂肪面积
(total fat area,TFA)、闭合曲线内的内脏脂肪面积（visceral fat area, VFA),并计算出闭合曲线外的皮下脂肪面积（subcutaneous fat area， SFA) =TFA—VFA(图 1) 。
A:侧位像上用单线模式选择L1椎体下缘水平为待测层；B:L1椎 体下缘水平横断位图像，绿框完整包括校准体模5个人工圈画感兴趣 区（ROI) C:去除体模、床板及体外物后，闭合曲线自动勾勒腹壁肌肉 外缘并手动调节，曲线外为SAT、内为VAT,黄色为肌肉和软组织脏 器，粉色和绿色为骨骼，蓝色为脂肪；D:双线模式下两个黄十字间的垂 直距离为层间距。
图1 QCT脂肪测量步骤
依次完成13层测量后，根据文献[8]公式计算相邻两层间
的AT体积（cm3) =[上层TFA+(上层TFAX下层TFA)1/2 + 下层TFA] X层间距/3，将所有相邻层面间的AT体积相加即 得出腹盆部AT体积（total fat volume，TFV)。同样方法利 用VFA和SFA算出腹盆部的内脏脂肪体积（visceral fat volume, VFV) 、皮下脂肪体积 （subcutaneous fatvolume, SFV) 及 二者比值（V/S)。以L5椎体下缘水平为界划分腹部与盆部， 分别计算腹部、盆部的TFV、VFV、SFV及V/S。所有测量工 作均由两名有经验的放射科医生分别测量后取平均值。
[6] 统计学处理采用IBM SPSSStatisticsver. 21软件包，
186.0 比较恶性肿瘤组和良性病变组间基本资料和各项AT体积 的差异，分析BMI与AT体积的相关性；（2)为消除组间样本 量差异，随机化拆分良性病变组为2个例数相等且无明显差异 的亚组，随机抽取一个亚组，比较恶性肿瘤早期组、中晚期组、 良性病变亚组间各项AT体积的体差异和组间差异；（3 )比 较不同种类肿瘤间各项AT体积的差异；（4 )比较腹盆部不同 部位的AT体积与体积间的相关性。统计资料中AT的面 积和体积以王± 5表示。对计量资料进行正态性检验，符合正 态分布的两组资料间的差异采用独立样本f检验，3组资料间 的差异采用ANOVA检验，多组资料间的相关性用Pearson相 关系数表现。以P<0. 05为差异有统计学意义。
2结 果
2.1恶性肿瘤组和良性病变组基本资料比较恶性肿瘤组和 良性病变组的平均年龄分别为（51. 5±9. 8)、（50. 8±4. 9)岁， 差异无统计学意义（f=0. 403，P = 0. 688)，见图2。两组平均 BMI 分别为（26. 2±5. 4)、（25. 1±4. 3)kg/m2,差异无统计学 意义（f=1. 042,P=0. 301)，因而比较两组间各项脂肪体积时 未校正身高和体质量。
2.2恶性肿瘤组和良性病变组腹盆部AT体积比较所有病
例中AT的CT值范围为一204〜一43HU。两组间腹盆部的
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和SFV的差异均有统计学意义（P<0. 05);且上述各项AT体 积，恶性肿瘤组均高于良性病变组。两组间只有腹盆部VFV 的差异无统计学意义（P>0. 05)，恶性肿瘤组略高于良性病变 组，见表1。
图2 恶性肿瘤组与良性病变组年龄、BMI箱式统计图
2.3恶性肿瘤早期组、中晚期组与良性病变亚组间腹盆部 八丁体积比较 3组间腹盆部丁FV、VFV、SFV的体差异均 有统计学意义（P < 0. 0 5 )各项指标由大到小均依次为早期 组、中晚期组、良性亚组；组间两两比较，早期组与中晚期组差
2.4恶性肿瘤组不同病种间腹盆部AT体积比较由于入组 的卵巢和外阴的恶性肿瘤病例数明显少于内膜和宫颈的恶性 肿瘤病例数，因此，只比较内膜癌组和宫颈癌组的差异。两组 各项AT体积的差异均无统计学意义（P>0. 05)，内膜癌组比 宫颈癌组各项指标均稍高，
大型流行病学研究已将广义的肥胖确认为人群患病率和 全因病死率增长的独立危险因素8。数十年前有研究者就发 现，与周围性分布的肥胖相比，向心性分布与全身代谢性疾病 有更密切的关系，提出肥胖并发症的出现与AT分布有关。本 研究比较了妇科恶性肿瘤患者和良性病变患者间腹盆部AT 含量及分布的差异，结果显示前者的AT体积明显大于后者， 即在年龄和身高相当的情况下恶性肿瘤组患者更加肥胖。结 果同时显示AT的增多以皮下脂肪组织（SAT)为主，而内脏脂 肪组织（VAT)含量仅略高，差异无统计学意义（P = 0. 060)。
为进一步分析不同临床分期下恶性肿瘤的AT分布有无
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差异，将恶性肿瘤患者分为早期组和中晚期组。结果显示早期 组比中晚期组和良性病变组患者都更肥胖，其脂肪组织 (丁八丁）、SAT、VAT均明显高于后两组；而中晚期组各项八丁 均略高于良性病变组，但差异不明显。这可能与恶性肿瘤是全 身消耗性疾病，随病程进展消耗增多，腹部脂肪被分解导致储 备减少有关。这与Nattenmueller等[9]在八丁与结肠肿瘤关系 的研究中对肿瘤分期比较的结果相符。
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